1. Имеется ли у Вас хроническое и/или врожденное заболевание?

    2. Был ли инфаркт миокарда, или инсульт, или внезапная смерть у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?

    3. Есть ли у Вас привычка досаливать приготовленную пищу?

    4. Есть ли у Вас избыточный вес?

    5. Были ли у Вас эпизоды повышения артериального давления?

    6. Часто ли Вы испытываете стрессы?

    7. Было ли у Вас ранее выявлено повышение уровня холестерина в крови?

    8. Отмечаются ли у Вас потери сознания?

    9. Беспокоит ли Вас ощущение перебоев и пауз в работе сердца, и (или) очень быстрое биение сердца, и (или) чрезвычайно медленное биение сердца?

    10. Вы тратите на физическую активность менее 30 минут в день?

    11. Вы ежедневно употребляете менее 400 грамм фруктов и овощей (не считая картофеля)?

    12. Выявляли ли у Вас когда-либо повышение уровня глюкозы в крови (при проведении диспансеризации, во время болезни, в период беременности)?

    13. Был ли сахарный диабет у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев)?

    14. Отмечаете ли Вы снижение массы тела за последние 6 месяцев без очевидных на то причин?

    15. Отмечаете ли Вы повышение температуры тела без видимых на то причин?

    16. Имеются ли у Вас новообразования на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов или увеличенные лимфатические узлы?

    17. Имеются ли у Вас незаживающие язвы, эрозии на коже, губах и в полости рта, в области наружных половых органов. Отмечается ли у Вас изменение размера, формы и цвета родинок?

    18. Имеется ли у Вас упорный сухой кашель или кашель с прожилками крови в мокроте?

    19. Стали ли Вас беспокоить боли в животе, затруднение глотания, отвращение к еде, затруднение мочеиспускания, кровянистые выделения, не наблюдаемые ранее?

    20. Имеется ли у Вас уплотнение, припухлость, изменение формы молочных желез, выделения из соска?

    21. Были ли у Ваших близких родственников (у матери, отца или родных сестер, братьев) онкологические заболевания?

    22. Курите ли Вы?

    23. Ощущаете ли Вы в груди посторонний звук (хрипы, свист, другие звуки)?

    24. Имеется ли у Вас длительный (более двух недель) кашель с отхождением густой или вязкой мокроты?

    25. В случае наличия жалоб или симптомов, которые не указаны в анкете, проинформируйте об этом медицинского работника

    Номер телефона для связи

    Адрес проживания

    Email-адрес